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WEEKENDER TRAVEL AGENCY LTD., PART. |
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124/323 MOO 3, LAMAI BEACH, KOH SAMUI
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84310 SURATTHANI, THAILAND
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TEL./FAX.: (077) - 424225
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info@weekender-travel.de
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payment in english
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Hiermit genehmige ich, der Weekender Travel Agency, Lamai Beach, Koh Samui - Thailand, zur Bezahlung von den unten genannten Betrag von meiner Kreditkarte abzubuchen.
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Bitte dieses Blatt mit dem Computer ausfüllen, da man sonst das nicht immer lesen kann.
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Ihren Vornamen
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Ihren Nachnamen
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Ihre Ausweisnummer
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Verwendungszweck
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Bitte geben Sie die Kartennummer ein (alle 16 Stellen !!)
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3 stellige Nummer (Rückseite)
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Bitte geben Sie den Anbieter ein (Euro/Master/Visa/...)
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Bitte geben Sie den Aussteller ein (Bank)
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Bitte geben Sie die Gültigkeitsdauer ein (z.B. 05/04)
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Bitte geben Sie den Betrag in Thai-Bath ein
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THB
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Eigenhändige Unterschrift:
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Datum:
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Bitte fügen Sie eine Kopie von ihrem Ausweis unten an und senden Sie das Fax an 0066 77 424225.
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